Nome Completo
CPF
Data de Nascimento
SexoMasculinoFeminino
Estado civil- Selecione -Solteiro(a)CasadoDivorciadoViúvo
E-mail
Telefone
Ramal
Marca
Modelo
Combustível- Selecione -GasolinaÁlcoolFlexDieselOutro
Ano fabricação
Ano Modelo
Zero kmSimNão
Placa
Chassi
Renavam
CEP de circulação
Estado- Selecione -AcreAlagoasAmapáAmazonasBahiaCearáDistrito Federal*Espírito SantoGoiásMaranhãoMato GrossoMato Grosso do SulMinas GeraisParáParaíbaParanáPernambucoPiauíRio de JaneiroRio Grande do NorteRio Grande do SulRondôniaRoraimaSanta CatarinaSão PauloSergipeTocantins
Veículo em nome do- Selecione -PróprioCônjugeFilhosPaisOutro
Veículo alienadoSimNão
Possui seguro atualmente?SimNão
Nome da seguradora
Bônus Atual- Selecione -01234567891011121314151617181920
Vencimento da apólice atual Placa
Utilizou o seguro este ano?- Selecione -NãoSim, por danos ao próprio veículoSim, à terceiros
O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?SimNão
Selecione os opcionais instalados no veículoAr CondicionadoDireção HidráulicaVidros ElétricosAlarmeAir-bagFreios ABSSistema Antifurto, Qual?
Sistema Antifurto, Qual?- Selecione -RastreadorTrava CarneiroTrava Mul-T-LockBloqueador Radio Freqüência
Responda corretamente e com veracidade, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização
Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o SeguradoPróprioCônjugeFilho(a)Outro:
Outro:
Profissão
Escolaridade1° Grau Incompleto1° Grau Completo2° Grau CompletoSuperior IncompletoSuperior Completo
Estuda atualmenteSimNão
1ª Habilitação em
Residência própria?SimNão
Residencia em condomínio fechado?SimNão
Tipo de residência- Selecione -ApartamentoCasa
Quantidade de Veículos
Quilometragem Diária
Utilização do VeículoLocomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)Profissionalmente (durante trabalho)
Garagem FechadaNa residênciaNo trabalhoNa escolaNão trabalha ou não utiliza para ir ao trabalhoNão estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdadeNão possui garagem
Nome completo
1ª Habilitação em:
Estado Civil- Selecione -Solteiro(a)CasadoDivorciadoViúvo
Grau de parentesco
Horas diárias
